CORPO DI POLIZIA LOCALE
CITTA’ DI GUIDONIA MONTECELIO   
(Città Metropolitana di Roma Capitale)
poliziamunicipale@comune.guidoniamontecelio.rm.it    polizia.municipale@pec.guidonia.org
Tel. 0774/342506 

                                                                                                                                            

RICHIESTA AUTORIZZAZIONE ALLA SOSTA SU STALLI RISERVATI AI VEICOLI DI SERVIZIO DELLE DONNE IN STATO DI GRAVIDANZA O A GENITORI CON BAMBINI DI ETA’ NON SUPERIORE A I DUE ANNI	

MADRE: Cognome ____________________________________________Nome____________________________________________________
nato a *_______________________________________________il*____________ ________________________________________________
residente in*________________________________ via*_____________________________________________n.*_________cap*_____
telefono/cell.__________________________________email/pec ___________________________________________
identificato con documento*___________N._______________________Rilasciato da___________________________
Valevole sino _____________________________________________________________________________________
* i dati contrassegnati da asterisco sono obbligatori

PADRE: Cognome ____________________________________________Nome____________________________________________________
nato a *_______________________________________________il*____________ ________________________________________________
residente in*________________________________ via*_____________________________________________n.*_________cap*_____
telefono/cell.__________________________________email/pec ___________________________________________
identificato con documento*___________N._______________________Rilasciato da___________________________
Valevole sino _____________________________________________________________________________________
* i dati contrassegnati da asterisco sono obbligatori

DICHIARA DI ESSERE:

•	in stato di gravidanza (allegare certificazione medica)
•	genitore di minore con età NON superiore ai due anni
Nome _____________________________________  Cognome __________________________________, nato a____________________________
Il_______________.
CHIEDE
attestazione requisiti per la sosta sugli stalli “ROSA” eventualmente istituiti
Il/la richiedente prende atto che il predetto contrassegno, strettamente personale e pertanto utilizzabile esclusivamente in presenza dell’intestatario, va esposto all’interno della parte anteriore del veicolo al servizio della persona con disabilità.
Si comunica che la presente autorizzazione non è valida per la sosta sugli stalli a righe blu (sosta a Pagamento) o gialle, e non esonera dall’eventuale pagamento della tariffa disposta per la sosta sugli stessi.
La sosta su detti stalli può essere effettuata solo in condizioni di gravidanza e/o in presenza del minore.
Il/La richiedente dichiara sotto la propria responsabilità (art. 46 D.P.R. 28/12/200 n° 445), che i dati forniti nella presente richiesta corrispondono al vero. In caso di  dichiarazioni mendacio falsità in atti il/la richiedente sarà perseguibile a norma di legge (art. 76 D.P.R. 28/12/2000 n° 445)
     Allo scopo allega la seguente documentazione:
1.	certificato medico attestante lo stato di gravidanza (con indicazione del mese di gestazione);
2.	fotocopia del documento di entrambi i genitori.
La presente richiesta potrà essere accolta o respinta qualora dal controllo effettuato dall’Amministrazione Comunale emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.).
Ai sensi dell’art. 13 del Reg. UE2016/679 (RGPD), il conferimento dei dati personali richiesti dal Titolare del Trattamento (Comune di Guidonia Montecelio) è necessario e funzionale all’espletamento delle finalità attinenti alla presente istanza e verranno conservati (sia in forma elettronica che cartacea) con la massima cura e protezione da parte dell’Ente. La base giuridica che giustifica il trattamento è l‘esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri ai sensi dell’artt. 6 par. I lett. e) del GDPR.Tali dati non saranno comunicati a terzi né diffusi se non previsto dalla legge. Il Titolare del Trattamento ha proceduto a nominare un Responsabile della Protezione dei Dati (DPO), raggiungibile ai recapiti indicati nelle Sezioni Privacy del sito istituzionale. L’interessato potrà esercitare il diritto di accesso, di rettifica, di cancellazione, di limitazione o potrà opporsi al trattamento (artt. 15 ess. del GDPR), ove consentito seguendo le istruzioni riportate nell'informativa completa.  L’informativa completa è visionabile sul sito http:  https://www.comune.guidoniamontecelio.rm.it e presso gli sportelli.
Guidonia Montecelio, lì_________________	                                                                                        FIRMA dell’avente diritto                                                                                                                                                                                                                                                   
FIRMA dell’operatore Matr.____________                                                                                 __________________________________