CORPO DI POLIZIA LOCALE
CITTA’ DI GUIDONIA MONTECELIO   
(Città Metropolitana di Roma Capitale)
poliziamunicipale@comune.guidoniamontecelio.rm.it    polizia.municipale@pec.guidonia.org
Tel. 0774/342506 

                                                                                                                                            

Istanza per i servizi a pagamento resi a favore di privati
Delibera Giunta Comunale n. 13 dello 05/02/2026	

Il/la sottoscritto/a*_____________________________________________________________________________________________________
nato/a a *_________________________________________________il*__________________________________________________________
codice fiscale/patita iva*__________________________________________________________________________________
residente in*________________________________ via*_____________________________________________n.*_________cap*_____
telefono/cell.__________________________________email/pec ___________________________________________
documento di riconoscimento in corso di validità*(da esibire o allegare qualora non sia stata apposta la firma digitale o la domanda non sia pervenuta tramite pec istituzionale)_________________________n. _________________________________
in qualità di rappresentante di________________________________________________________________________
Con sede a _____________________________ via_______________________________________________________

* i dati contrassegnati da asterisco sono obbligatori

CHIEDE
Di voler disporre di voler disporre il seguente servizio facoltativo
Per il/i giorno/i ____________________________________________________dalle ore__________ alle ore________
In occasione della manifestazione denominata __________________________________________________________
Che si terrà in Guidonia Montecelio, località ____________________________________________________________
Eventuale percorso ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Per il quale si rimette all’esclusiva valutazione del Comando di Polizia Locale l’individuazione delle unità di personale necessarie  e delle modalità di espletamento dei servizi da garantire. Il pagamento dei costi del personale così individuato è atotale carico dell’istante, in base al costo del personale vigente di cui si dichiara di aver preso conoscenza ed al cui versamento si impegna.
Il richiedente informa che le attività preliminari all’evento, avranno inizio il giorno___________ e le attività di sgombero si concluderanno il giorno_________.
Nominativo del referente _________________________________________________________________________________________
nato/a a *_________________________________________________il*__________________________________________________________
codice fiscale/patita iva*__________________________________________________________________________________
residente in*________________________________ via*_____________________________________________n.*_________cap*_____
telefono/cell.__________________________________email/pec ___________________________________________

La presente richiesta potrà essere accolta o respinta qualora dal controllo effettuato dall’Amministrazione Comunale emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.).
Ai sensi dell’art. 13 del Reg. UE2016/679 (RGPD), il conferimento dei dati personali richiesti dal Titolare del Trattamento (Comune di Guidonia Montecelio) è necessario e funzionale all’espletamento delle finalità attinenti alla presente istanza e verranno conservati (sia in forma elettronica che cartacea) con la massima cura e protezione da parte dell’Ente. La base giuridica che giustifica il trattamento è l‘esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri ai sensi dell’artt. 6 par. I lett. e) del GDPR.Tali dati non saranno comunicati a terzi né diffusi se non previsto dalla legge. Il Titolare del Trattamento ha proceduto a nominare un Responsabile della Protezione dei Dati (DPO), raggiungibile ai recapiti indicati nelle Sezioni Privacy del sito istituzionale. L’interessato potrà esercitare il diritto di accesso, di rettifica, di cancellazione, di limitazione o potrà opporsi al trattamento (artt. 15 ess. del GDPR), ove consentito seguendo le istruzioni riportate nell'informativa completa.  L’informativa completa è visionabile sul sito http:  https://www.comune.guidoniamontecelio.rm.it e presso gli sportelli.

Guidonia Montecelio, lì_________________	                                                                                    
    				
				FIRMA DEL RICHIEDENTE 
			         __________________________________                                                                                                                                                                                                                                                   
FIRMA dell’operatore Matr.____________                                                                                 ___________________________________________