COMANDO POLIZIA LOCALE
CITTA’ DI GUIDONIA MONTECELIO
 (Città Metropolitana di Roma Capitale)
poliziamunicipale@guidonia.org   poliziamunicipale@comune.guidoniamontecelio.rm.it  
Tel. 0774/342506 

Richiesta di accesso a videoregistrazioni degli impianti di videsorveglianza
(Legge n°241/90 e ss.mm.ii. - DPR n°184/06 )

Il/la sottoscritto/a*_____________________________________________________________________________________________________
nato/a a *_________________________________________________il*__________________________________________________________
codice fiscale *_________________________________________________________________________________________________________
residente in*________________________________ via*_____________________________________________n.*_________cap*_____
telefono/cell.__________________________________email/pec ___________________________________________
documento di riconoscimento in corso di validità*(da esibire o allegare qualora non sia stata apposta la firma digitale o la domanda non sia pervenuta tramite pec istituzionale)_________________________n. ________________________________
in rappresentanza di _______________________________________________________________________________

(in caso di persona giuridica, indicare ragione  sociale, sede legale, codice fiscale o P.IVA)
________________________________________________________________________________________________________________________
(in caso di persona fisica, allegare delega firmata o copia documento di identità in corso di validità)
________________________________________________________________________________________________________________________
* i dati contrassegnati da asterisco sono obbligatori

PREMETTE

o di essere transitato in spazi ripresi dal sistema di videosorveglianza della Città di Guidonia Montecelio 
oppure
o di avere subito/assistito a quanto più oltre descritto, in spazi che presume essere ripresi dal sistema di videosorveglianza della Città di Guidonia Montecelio :
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•	di essere consapevole che le immagini registrate vengono conservate per 7 giorni;
•	di essere altresì consapevole che qualora, entro i termini sopra indicati, venga presentata al responsabile del trattamento motivata e dettagliata richiesta di accesso alle videoregistrazioni, per fatti costituenti ipotesi di reato, le immagini (ove reperite) possono essere acquisite per essere messe a disposizione  dell’autorità giudiziaria e/o di polizia a seguito di presentazione di apposita denuncia;
•	che intende esercitare il diritto di accesso, riconosciuto dall’art. 15 del  Regolamento UE 2016/679 (GDPR), al seguente scopo:

(a) accertare se siano state raccolte immagini che riguardano il sottoscritto;
(b) acquisire immagini da mettere a disposizione dell’autorità giudiziaria e/o di polizia, che indaga sui fatti sopra descritti;
(c) _____________________________________________________________________________________________________________________
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•	di essere consapevole che, se le immagini contengono dati riferibili a terzi, l’accesso del sottoscritto è consentito nei limiti stabiliti dall’art. 10, c. 5, D. Lgs. 30.6.2003, n. 196, e dunque soltanto se “la scomposizione dei dati trattati o la privazione di alcuni elementi renda incomprensibili i dati personali relativi” a detti terzi e conseguentemente di accettare:

 in relazione allo scopo sopra indicato sub (a), che gli eventuali dati riferiti a terze persone vengano resi incomprensibili;

 in relazione allo scopo sopra indicato sub (b), che le immagini, lasciate integre, vengano consegnate direttamente all’autorità giudiziaria e/o di polizia.
Tutto ciò premesso il sottoscritto, a norma dell’art. 15 del  Regolamento UE 2016/679 e dell’art. 14 del “Regolamento per la disciplina della videosorveglianza sul territorio comunale” della Città di Guidonia Montecelio.

CHIEDE

di esercitare il diritto di accesso alle immagini rilevate da apparati di videosorveglianza della Città di Guidonia Montecelio , che potrebbero aver registrato dati personali a sé stesso afferenti.

Per permettere di individuare tali immagini, fornisce le seguenti informazioni:

1.	luogo o luoghi di possibile ripresa ………………………………………………………….………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
2.	data di possibile ripresa …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3.	fascia oraria di possibile ripresa (approssimazione di 30 minuti) dalle ore …………………………… alle ore…………………………………;
4.	abbigliamento al momento della possibile ripresa …………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
5.	accessori (borse, ombrelli, carrozzine, animali al guinzaglio, altri oggetti) ………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..
6.	presenza di accompagnatori (indicare numero, sesso, sommaria descrizione) …………………………………………………..….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………..
7.	attività svolta durante la ripresa ………………………………………………….……………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
8.    altri elementi atti a facilitare l’individuazione del sottoscritto…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Recapito ( o contatto telefonico) per eventuali ulteriori approfondimenti ……………………… ……………………………………..
Di essere a conoscenza che, ai sensi dell’art.3 del DPR n°184/06, dovrà essere inviata comunicazione e copia della richiesta a eventuali controinteressati.
Di aver preso visione delle tariffe applicabili per la riproduzione degli atti amministrativi e di provvedere, al momento del ritiro dei documenti richiesti, al pagamento delle relative spese di riproduzione e ricerca.
Di essere consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni false e della decadenza dei benefici eventualmente acquisiti (ai sensi degli artt.75 e 76  del D.P.R. 445 del 28/12/2000)

Ai sensi dell’art. 13 del Reg. UE2016/679 (RGPD), il conferimento dei dati personali richiesti dal Titolare del Trattamento (Comune di Guidonia Montecelio) è necessario e funzionale all’espletamento delle finalità attinenti alla presente istanza e verranno conservati (sia in forma elettronica che cartacea) con la massima cura e protezione da parte dell’Ente. La base giuridica che giustifica il trattamento è l‘esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri ai sensi dell’artt. 6 par. I lett. e) del GDPR.Tali dati non saranno comunicati a terzi né diffusi se non previsto dalla legge. Il Titolare del Trattamento ha proceduto a nominare un Responsabile della Protezione dei Dati (DPO), raggiungibile ai recapiti indicati nelle Sezioni Privacy del sito istituzionale. L’interessato potrà esercitare il diritto di accesso, di rettifica, di cancellazione, di limitazione o potrà opporsi al trattamento (artt. 15 ess. del GDPR), ove consentito seguendo le istruzioni riportate nell'informativa completa.  L’informativa completa è visionabile sul sito http:  https://www.comune.guidoniamontecelio.rm.it e presso gli sportelli.   

In fede.

Guidonia Montecelio ……………………                                                                                                        (firma)

								                                ……………………………………..

Allega: fotocopia di documento di riconoscimento (se la firma non è apposta alla presenza dell’incaricato)